Skuteczność rTMS kory przedczołowej w depresji — które parametry protokołu mają znaczenie

Dlaczego parametry stymulacji magnetycznej mają znaczenie w leczeniu depresji

Leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) takie jak fluoksetyna, sertralina czy escitalopram, pozostają leczeniem pierwszej linii w zaburzeniach depresyjnych (F32–F33 wg ICD-11). Antydepresanty to leki, które modulują poziom neuroprzekaźników w mózgu, przede wszystkim serotoniny, noradrenaliny i dopaminy, zwiększając ich dostępność w ośrodkowym układzie nerwowym poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego. Mimo to nawet po dwóch prawidłowo prowadzonych próbach farmakoterapii około 30% pacjentów nie osiąga remisji, co stawia klinicystów przed koniecznością poszukiwania alternatywnych strategii terapeutycznych.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, stosowana od lat jako nieinwazyjna metoda neuromodulacji, zyskała solidne podstawy dowodowe w leczeniu depresji opornej na leki antydepresyjne. Problem polega na tym, że w literaturze opisano dziesiątki różnych protokołów stymulacji, różniących się częstotliwością, lokalizacją, intensywnością, liczbą sesji i schematem czasowym, a wielu specjalistów nie ma jasnych wytycznych co do tego, która kombinacja parametrów daje najlepsze wyniki. Zespół Pettorruso i wsp. (2026) podjął się właśnie tego zadania, analizując dane z wielu badań w poszukiwaniu optymalnych parametrów protokołów przyspieszonych w depresji dużej.

Jak antydepresanty wpływają na układ nerwowy i gdzie rTMS wchodzi do gry

Działanie antydepresantów opiera się na zwiększaniu stężenia neuroprzekaźników, głównie serotoniny (leki z grupy SSRI hamują wychwyt zwrotny serotoniny), noradrenaliny (inhibitory wychwytu zwrotnego neuroprzekaźników typu SNRI) i dopaminy (niektóre antydepresanty, np. bupropion). Te zmiany na poziomie synaptycznym przekładają się na stopniową poprawę nastroju, choć pełne działanie leków przeciwdepresyjnych ujawnia się zwykle dopiero po 4–6 tygodniach przyjmowania leku. Skutki uboczne antydepresantów, takie jak senność, bezsenność, przyrost masy ciała czy obniżenie libido, nierzadko prowadzą do rezygnacji z farmakoterapii, a w przypadku niektórych pacjentów korzyści kliniczne są po prostu niewystarczające.

rTMS działa zupełnie innym mechanizmem. Jak opisał zespół Nody, Silversteina i Barra (2015) w systematycznym przeglądzie neurobiologicznych mechanizmów tej metody, powtarzalna stymulacja magnetyczna grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC) wywołuje kaskadę zmian neuroplastycznych: zwiększa pobudliwość korową w stymulowanym obszarze, moduluje aktywność podkorowych struktur limbicznych (w tym ciała migdałowatego i przedniego zakrętu obręczy) oraz przywraca zaburzoną łączność funkcjonalną w obwodach regulujących nastrój. Co istotne dla praktyki, efekt ten nie zależy bezpośrednio od poziomu serotoniny czy innych neuroprzekaźników, co sprawia, że rTMS może być skuteczna nawet u pacjentów, u których leki na depresję zawiodły. Podejście transdiagnostyczne do leczenia zaburzeń psychicznych sugeruje, że modulacja tych samych obwodów może mieć szersze zastosowania kliniczne niż tylko w depresji.

Rodzaje protokołów rTMS i skuteczność poszczególnych parametrów

Pettorruso i wsp. (2026) przeprowadzili analizę danych z wielu badań klinicznych, skupiając się na protokołach przyspieszonych (accelerated protocols), w których sesje stymulacji podawane są wielokrotnie w ciągu dnia, skracając całkowity czas leczenia z kilku tygodni do kilku dni. Ich ustalenia mają bezpośrednie przełożenie na to, jak psychiatra powinien dobierać rodzaj leku neuromodulacyjnego, jeśli można tak metaforycznie potraktować parametry stymulacji.

Kluczowe wnioski z tej analizy dotyczą kilku wymiarów protokołu. Po pierwsze, lokalizacja stymulacji: lewa grzbietowo-boczna kora przedczołowa (L-DLPFC) pozostaje celem o najlepiej udokumentowanej skuteczności, choć protokoły bilateralne, łączące stymulację lewostronną z prawostronną (zwykle o niskiej częstotliwości), wykazują pewną przewagę u pacjentów z nasilonymi objawami lękowymi towarzyszącymi depresji. Po drugie, częstotliwość stymulacji: protokoły theta burst (iTBS), dostarczające impulsy w charakterystycznym wzorcu zbliżonym do naturalnych rytmów hipokampowych, okazały się co najmniej równie skuteczne jak konwencjonalna stymulacja 10 Hz, przy znacznie krótszym czasie sesji (3 minuty w porównaniu z 37 minutami).

Po trzecie, i to jest chyba najciekawszy wniosek kliniczny, łączna liczba impulsów dostarczonych w trakcie całego kursu leczenia wydaje się ważniejsza niż liczba sesji per se. Protokoły dostarczające ponad 18 000 impulsów na kurs dawały większą redukcję nasilenia objawów depresyjnych niż protokoły z mniejszą łączną dawką stymulacji, niezależnie od tego, czy impulsy te były rozłożone na 10 czy 30 sesji.