Wpływ rTMS na funkcje poznawcze w ChAD II - czy stan kliniczny pacjenta ma znaczenie?

Czym jest choroba afektywna dwubiegunowa i dlaczego funkcje poznawcze stanowią problem kliniczny

Choroba afektywna dwubiegunowa (w klasyfikacji ICD-11 oznaczana jako 6A60-6A62, w DSM-5 jako zaburzenie dwubiegunowe i pokrewne) to przewlekłe zaburzenie psychiczne charakteryzujące się nawracającymi epizodami podwyższonego lub obniżonego nastroju. W typie II, na którym skupiamy się w tym artykule, dominują epizody depresyjne, przeplatane okresami hipomanii, co sprawia, że rozpoznanie bywa opóźnione o wiele lat, a pacjenci często otrzymują początkowo diagnozę zaburzeń depresyjnych nawracających. Jak odróżnić depresję jednobiegunową od choroby dwubiegunowej? Kluczową rolę odgrywa dokładny wywiad w kierunku epizodów manii lub hipomanii, nawet łagodnych w przebiegu.

Problem, który często umyka w codziennej praktyce klinicznej, dotyczy deficytów poznawczych. Pacjenci z ChAD II skarżą się na trudności z koncentracją uwagi, problemy z pamięcią operacyjną, spowolnione przetwarzanie informacji oraz upośledzone funkcje wykonawcze, i to nie tylko podczas epizodu depresyjnego, ale również w fazach eutymii. Bortolato i wsp. (2015) w swoim dużym opracowaniu zbiorczym wykazali, że deficyty te dotyczą nawet 40-60% pacjentów w remisji, co zasadniczo zmienia perspektywę kliniczną: nie wystarczy ustabilizować nastrój, trzeba jeszcze zadbać o poznawcze aspekty funkcjonowania. Te deficyty przekładają się bezpośrednio na jakość życia pacjenta, zdolność do pracy zawodowej oraz budowanie zdrowych relacji interpersonalnych.

Farmakoterapia stanowiąca fundament leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej (lit, walproiniany, lamotrygina, atypowe leki przeciwpsychotyczne) przynosi korzyści w zakresie stabilizacji nastroju, ale jej wpływ na funkcje poznawcze jest co najwyżej neutralny, a niekiedy wręcz niekorzystny. Niektóre ze stosowanych leków, zwłaszcza leki stabilizujące nastrój w wyższych dawkach, mogą nasilać spowolnienie poznawcze. Stąd rosnące zainteresowanie metodami neuromodulacyjnymi, w tym rTMS, jako potencjalnym uzupełnieniem standardowego leczenia.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna jako narzędzie terapeutyczne w zaburzeniach afektywnych

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS, ang. repetitive transcranial magnetic stimulation) to nieinwazyjna technika neuromodulacyjna, która polega na generowaniu impulsów magnetycznych pobudzających lub hamujących aktywność neuronalną w wybranym obszarze kory mózgowej. W psychiatrii rTMS znalazła najszersze zastosowanie w leczeniu farmakologicznym lekoopornej depresji jednobiegunowej, gdzie stymulacja lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC, dorsolateral prefrontal cortex) protokołem wysokoczęstotliwościowym jest uznaną metodą leczenia pierwszej linii w wielu wytycznych.

W kontekście choroby afektywnej dwubiegunowej sytuacja jest bardziej złożona. Psychiatra rozważający zastosowanie rTMS u pacjenta z ChAD musi brać pod uwagę ryzyko przełączenia w fazę maniakalną lub hipomaniakalną, szczególnie przy stymulacji wysokoczęstotliwościowej lewej DLPFC. Jednocześnie ta sama kora przedczołowa jest kluczowa dla funkcji wykonawczych, kontroli poznawczej i regulacji emocjonalnej, co czyni ją naturalnym celem terapeutycznym w kontekście deficytów poznawczych towarzyszących ChAD. Jak pogodzić te sprzeczne wymagania? Odpowiedź może tkwić właśnie w uwzględnieniu aktualnego stanu klinicznego pacjenta.

Stan afektywny pacjenta a efekty rTMS, aktualne dane kliniczne

Zespół Panevy, Schuhmanna i De Smeta (2025) opublikował w Brain Stimulation wyniki badania, które rzuca nowe światło na mechanizm działania rTMS nad korą przedczołową. Choć badanie obejmowało zarówno osoby zdrowe, jak i pacjentów z depresją (nie wyłącznie bipolarną), jego fundamentalny wniosek ma bezpośrednie przełożenie na praktykę u pacjentów z ChAD II: efekty prefrontalnej rTMS na kontrolę poznawczą wobec negatywnych bodźców emocjonalnych są zależne od aktualnego stanu afektywnego (ang. state-dependent effects). Innymi słowy, ta sama stymulacja może dawać różne rezultaty w zależności od tego, czy pacjent znajduje się w epizodzie depresyjnym, w fazie hipomanii, czy w eutymii.

Co konkretnie wykazali autorzy? U osób w obniżonym nastroju (z objawami depresyjnymi) stymulacja przedczołowa poprawiała zdolność hamowania automatycznych reakcji na negatywne bodźce emocjonalne, czyli funkcję, która jest typowo upośledzona w depresji i która odpowiada za ruminacje oraz tendencje samobójcze. U osób w stanie neutralnym te same parametry stymulacji dawały efekt znacząco mniejszy lub nieistotny. To sugeruje, że mózg w stanie depresyjnym jest paradoksalnie bardziej „podatny" na korekcyjne działanie rTMS w zakresie kontroli poznawczej.

Wcześniejsze badanie zespołu Guzmána Lópeza, Hernandeza-Pavóna i Lioumisa (2022), opublikowane w Clinical Neurophysiology, dostarczyło neurofizjologicznych podstaw dla tej koncepcji. Autorzy, wykorzystując połączenie stymulacji magnetycznej z elektroencefalografią (TMS-EEG), wykazali, że odpowiedź korowa na impulsy TMS zmienia się w zależności od wyjściowego stanu aktywacji neuronalnej. Choć badanie dotyczyło kory wzrokowej, zasada state-dependency okazała się uniwersalna: sieć neuronalna w określonym stanie funkcjonalnym reaguje na stymulację inaczej niż ta sama sieć w stanie odmiennym.

Dodatkowe wsparcie dla zależności efektów rTMS od stanu klinicznego pochodzi z badania Yin, Liu i Zhang (2020), opublikowanego w Frontiers in Neural Circuits. Zespół ten w randomizowanym badaniu klinicznym wykazał, że rTMS poprawia funkcje poznawcze u pacjentów po udarze mózgu, ale wielkość efektu korelowała z wyjściowym nasileniem deficytów i wzorcami aktywności spoczynkowej mózgu. Pacjenci z bardziej nasilonymi zaburzeniami poznawczymi i bardziej zmienioną aktywnością spoczynkową wykazywali większą odpowiedź na stymulację, co ponownie potwierdza koncepcję zależności od stanu.